二、创伤性肩关节不稳定
（一）病因学
当严重创伤导致肩关节囊、韧带和/或回旋套撕裂或肱骨、关节盂骨折时，即可引起创伤性肩关节不稳定。肩关节前面的韧带是维持关节位置稳定的主要结构，可使臂部最大程度地外旋和外展，肩关节前面的韧带撕裂可使这种稳定机制丧失。如果关节盂损伤而使肩关节的表面积减小，亦可累及中等活动度时的稳定性。创伤性损伤的确切部位和类型取决于患者的年龄以及外力的大小、速率和方向。盂唇或盂缘的撕裂伤趋于发生在年轻人；在35岁以上的患者，创伤性肩关节不稳定则趋于与肱骨大结节骨折和回旋套撕裂有关。虽然肱骨头可从关节窝内发生任一方向的脱位，但以前脱位最为常见。在创伤性肩关节不稳定中，肩关节的内在性稳定机制发生了改变：①平衡稳定性的角度减小；②凹面压迫作用丧失；③粘连性内聚力丧失；④肩关节的吸杯样作用丧失；⑤有限的关节容量丧失；⑥关节囊-韧带的限制作用丧失。
（二）评估
在对创伤性肩关节不稳定患者进行评估时，最重要的一点是要明确损伤的原因。常见的损伤机制有滑雪时跌倒、踢足球时臂撞击对方球员或打排球时的阻挡伤。创伤性肩关节不稳定可发生在非完全性关节脱位的情况下。当将臂部置于大致损伤的位置时，肩关节不稳定的表现可尤为明显，患者的特异性表现为：避免此位置肩部舒适。反复发生肩关节脱位的患者担心和惧怕在将肩部置于某种位置时发生再脱位，并且可能具有越来越易发生脱位或睡眠中发生脱位的病史。最常见的功能障碍包括不能完成头上方的投掷动作、不能将手置于头后部和不能将8磅重的物品抬高至头部水平。
体格检查的目的主要是为了证实从病史中获得的疾病情况：臂的位置和施加外力的某种联合作用与肩关节不稳定有关。最常见的不稳定方向是前下方，将处于外旋和伸展状态的臂抬高至冠状平面内可使此位置的肩关节稳定性发生困难。一旦肩关节的稳定性受累，患者所担心的无法控制性肩关节脱位就会发生。此部位疼痛的病因并非仅有不稳定，其亦可能与肩部僵硬或关节盂下面撞击后面回旋套在肱骨头上的附着部有关。负荷和移动试验（load and shift test）可确定关节唇前方的完整性。检查者可将肱骨头压入关节窝，并试图前移肱骨头；如果关节唇的完整性良好，则肱骨头不会发生前移，并可断定关节唇与不稳定无关。在所有的患者，尤其是35岁以上的患者，必须检查臂外旋和内旋的肌力，以对回旋套做出评估。此外，应进行仔细的神经系统检查，以确定神经损伤是否与肩关节不稳定有关。X-线照片检查常常有助于证实诊断。肩关节不稳定的全面X-线照片检查包括：肱骨外旋35º时肩胛骨平面的前后位X-线照片、肩峰斜位X-线照片和腋部X-线照片。检查结果可能包括：肱骨头后外侧在与其相接触的关节盂前下角处发生嵌顿性骨折（Hill-Sach损伤）；韧带撕裂在盂唇部位引起的骨膜反应（Bankart损伤）或者偶尔可见盂缘骨折。在怀疑回旋套病变的患者（年龄超过35岁并伴有肌肉无力），影像学检查例如超声检查或MRI检查的意义很大，因为：①及时修复创伤性回旋套撕裂可获得最佳的治疗效果；②回旋套手术的入路明显有别于关节囊前部下方病变修复手术的入路。
