(四)三叉神经痛
三叉神经痛(trigeminal neuralgia)又称痛性痉挛或痛性抽搐(tic douloureux)。是三叉神经一支或多支分布区的典型神经痛。其特点是：发作性疼痛，每次发作持续时间为若干秒或数分钟，间歇期无痛或仅有轻微钝痛，面部可有触发点(trigger point)或触发带(trigger zone)，疼痛局限于一侧三叉神经区，不超过中线；一般无感觉减退或过敏。
三叉神经痛分原发性和继发性两类。原发性三叉神经痛又称特发性三叉神经痛，是指无明显病因的三叉神经痛，但现已知道常常是三叉神经受血管压迫所致，也有三叉神经系统的损害。而继发性三叉神经痛主要由多发性硬化和脑肿瘤所致。
三叉神经痛老年人多见，青年人很少见。本病与遗传、种族关系不大。
1.临床表现
(1) 疼痛特点 突然发作突然停止，发作前无任何先兆，发作间期无疼痛。疼痛极为尖锐，如电击、刀绞、火烧、撕裂样、针刺样等。病人表情极为痛苦，常以手捂面，每次发作数秒至1-2分钟。间歇时间不等，因病情发展，发作次数增加，严重时每分钟发作数次，夜间安静时发作次数减少。
(2)疼痛部位 疼痛部位仅限于三叉神经分布区内，且不超过正中线，即为单侧三叉神经痛，双侧发病者占病人的3%，一般一侧发作间隔数年后出现对侧发作，但每一次发作未见双侧性的。除三叉神经分布区外，少数病人疼痛可扩展到面神经、舌咽神经和迷走神经分布区。
第Ⅱ、Ⅲ支同时受累最多见，最少见的是Ⅰ、Ⅲ支同时受累，病变可位于三叉神经的某一支或二、三支同时受累。第Ⅱ支发病超过病人的44%，第Ⅲ支占35%，第Ⅰ支占19%。
总之，三叉神经以第Ⅱ支为中心，单独第Ⅱ支或第Ⅱ支合并其他支占所有病例的75%以上。
(3) 触发点或触发带 它并非整个分支分布区，常仅一小块或一点,是指对触发带某些特殊的非伤害性刺激诱发三叉神经痛发作..如触摸面部、咀嚼、谈话、吞咽、刷牙、漱口、面部皮肤受风、受凉等。
触发点位于疼痛的同侧，但可在三叉神经痛的不同支区。极少数触发点在三叉神经分布区外或对侧，也可能在上颈区、头皮等。刺激触发带可诱发疼痛发作，使病人日常生活受到很大影响，如病人不能刷牙洗脸，位于头皮不能梳头洗头，若吞咽、咀嚼诱发疼痛，长时间可影响病人热量的摄入。另外，情绪的变化和应激状态，也可诱发疼痛发作，并使疼痛程度加重。
(4) 间歇发病 多数三叉神经痛为间歇发病，其间隔数月或数年不等，每次复发总是在同一区域，但疼痛范围可能扩大。
(5)伴随症状 可伴随自主神经功能紊乱，如流泪、流涎、颜面潮红等。
2.诊断及鉴别诊断
病人发病年龄多在40~50岁以上，根据上述三叉神经痛的特点，诊断不难。另外，神经系统检查无异常。要注意与其他疾病相鉴别：
(1)继发性三叉神经痛的疼痛多为持续性疼痛或阵发性加重，病人
可有相应分布区感觉减退、角膜反射及听力减弱等，CT、MRI有助于检查原发病灶。
(2)非典型面部痛 头面部疼痛与神经分布无关，呈持续性，位置深且不易定位。多见于年轻女性。
(3)颞颌关节痛 与颞颌关节咬合运动时发生疼痛，但疼痛可能为持续性，程度较轻，局限在耳前，关节处可有压痛。
(4)丛集性头痛 为短暂发作性头痛，同时伴有自主神经功能紊乱。但疼痛位于眼眶附近，且疼痛为持续性，每次 发作至少半小时以上。
(5)舌咽神经痛 舌咽神经痛与三叉神经的疼痛特点相似，触发点及诱发因素可混淆不清。并且二者可合并存在，舌咽神经痛合并三叉神经痛者为病人的11%~32%，二者疼痛可同时发作或前后发作。但两者疼痛部位不同，必要时做地卡因试验。
3、治疗
(1)治疗原则 治疗有多种方法，但每种方法都有一定局限性且复发率高，应进行选择，做好长期治疗的准备。初发病历及病史短、症状轻的病例或其他方法治疗后还遗留轻度疼痛者，首先考虑药物治疗。神经阻滞方法应从末梢支开始，局麻药效果不佳或病史长、需反复阻滞或分支阻滞无效、症状重的病人需用神经破坏药或射频热凝。外科手术损伤大、副作用严重，复发率高，应慎用，现已应用较少。
(2) 药物治疗 药物治疗是三叉神经痛的主要治疗手段。
1)酰胺咪嗪：即卡马西平，此药可使2/3病人疼痛缓解。开始每天100mg，每隔一天增加100 mg，直到600 mg/d，以此剂量维持1周，若疼痛不缓解，可增加到800 mg/d，最大剂量1..2~1..6 g/d，再增加剂量效果不再增加。疼痛停止后，调小剂量维持。、酰胺咪嗪应至少每8小时用药一次，以维持稳定的用药浓度。
酰胺咪嗪的副作用包括胃肠道刺激、共济失调、头晕、嗜睡、骨髓抑制和肝功能异常。约25%病人出现不能耐受的副作用。
2)苯妥英钠：即大仑丁，它是治疗三叉神经痛的二线药物，约25%的病人获得满意效果。有效的血药浓度15~25ug/ml。最初应用每次200mg，每日2次，3周内逐渐增加到300~400mg，即可达到有效血药浓度。如果疼痛无缓解应停药。副作用包括：眼球震颤、共济失调、白细胞减少、肝功异常、骨质疏松等。
3)其他药物：氯苯氨丁酸是一种较新的药物，开始剂量5mg/d，每两天增加5mg，一直到疼痛缓解或出现毒性反应，最大剂量80mg/d。疼痛缓解后应逐渐减量，不能突然停药，特别是老年人。
(3)神经阻滞
根据疼痛所分布的区域，采用相应的神经阻滞：
(1)第Ⅰ支：眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞；
(2)第Ⅱ支：眶下神经阻滞、上颌神经阻滞。
(3)第Ⅲ支：頦神经阻滞、下牙槽神经阻滞、下颌神经阻滞。
半月神经节阻滞：如果两支以上同时发病者，首先阻滞症状严重的一支或首先发作的一支，或交替进行，Ⅱ、Ⅲ支并发或3支同时发作者可行半月神经节阻滞(见后)。
病史短、症状较轻的病人，可用局麻药反复阻滞。而病史长或症状严重者单用局麻药效果差，应改用神经破坏药。
总之，神经阻滞对缓解三叉神经痛效果确切，有些操作技术难度大，要求注药一定要准确无误，但疼痛复发率也比较高，存在一定的并发症。
(4)射频热凝术
射频热凝术可调节温度以控制破坏的范围和程度，一般50℃可产生较重的感觉减退，70℃痛觉消失，加热至70~75℃后传导痛觉的Aγ及C纤维变性，而粗纤维可以保留。术后痛觉消失，触觉保持良好，可以避免角膜溃疡等并发症。本法短期疗效达90%以上但远期效果不理想，复发率6%~53%，也可产生角膜炎、角膜反射消失、感觉异常等并发症。除半月神经节外，射频也可用于末梢神经或只损毁三叉神经感觉根。
(5)外科治疗
顽固性三叉神经痛，药物治疗及上述治疗方法无效，或出现了不能耐受的副作用时，可考虑外科治疗。
