肘关节不稳定

　　肘关节的骨性结构决定其活动极易受到限制。肘关节不仅关节面间距小，而且桡肱骨小头关节和肱尺关节为对抗外翻性和内翻性应力提供了骨性结构。另外，内侧副韧带和外侧副韧带复合体亦可分别进一步约束外翻性和内翻性应力。

　　一、外翻性不稳定

　　肘关节内侧副韧带的前斜束是外翻性应力的主要稳定结构。诊断外翻性不稳定（valgus instability）通常十分困难，需要结合详尽的病史和体格检查。

　　（一）评估

　　内侧副韧带严重损伤（例如单纯性关节脱位）极少导致有症状的肘关节不稳定。在外侧副韧带或骨功能不全的背景下，内侧副韧带受累则可导致肘关节功能丧失。在肘关节脱位后，神经损伤极为常见，尤其是尺神经。神经牵拉伤或卡压伤可能是持续性痛和功能改变的原因。在需要将上肢举过头顶的竞技性运动员，轻度外翻性肘关节不稳定就可出现症状。患者往往有反复将上肢举过头顶的运动（例如投掷）史。需要将上肢举过头顶的运动员常常主诉肘关节内侧痛，疲劳、疼痛逐渐加重，或所有的这些症状均与急性创伤有关。除了尺神经症状之外，投掷运动员还可主诉有加速运动中的疼痛。外翻应力试验（valgus stress test）是通过给肘部施加外翻性负荷而使其做完整的活动弧（arc of motion），检查者用1只手施加外翻性应力负荷，同时用另1只手触摸肘关节的内侧。试验中出现以下征象提示外翻性肘关节不稳定：①疼痛和/或压痛；②在肱尺关节内侧、桡肱骨小头关节、鹰嘴-肱骨内侧的后部出现摩擦音；③关节松弛。在大多数病例，检查没有明显异常，仅表现为某一不确定部位的松弛度轻度增加。外翻应力试验可在患者处于坐位时实施，臂部紧靠身体为支撑；患者亦可仰卧于检查台上，臂部紧靠检查台保持稳定，并施加外翻性应力。

　　肘关节不稳定患者的X-线照片检查包括前后位片、侧位片以及必要时的负荷前后位片。在慢性病例， X-线照片检查常常显示后外侧肱骨干的内侧份骨质肥大，并伴有鹰嘴外侧和桡肱骨小头关节的软骨软化改变。负荷前后位X-线照片显示内侧关节腔增宽，并伴有因韧带功能不全所致的鹰嘴和肱骨远端之间的外侧间隙增宽。此外，亦常见肱骨内上髁撕脱性骨折或皮质肥大。

　　（二）诊断

　　内侧副韧带不稳定患者的特征是有严重创伤史，例如肘关节脱位或伴有失能逐渐增强的头上方投掷运动。通过体格检查或影像学检查证明不稳定极为重要。在外翻性肘关节不稳定的评估中，关节镜检查可具有一定的作用^（105）。在外翻应力试验时，肱尺关节内侧小至1～2mm的空隙即可表明内侧副韧带前束断裂。

　　（三）治疗

　　以下患者应采取手术来恢复肘关节的稳定性：①肘关节脱位后复位良好但伴有严重不稳定的患者；②肘关节脱位后无法获得良好复位的患者；③肘关节脱位伴有不可修复性桡骨头骨折的患者。大多数轻微肘关节不稳定患者对休息、抗炎药物、物理疗法和应力性屈肌-旋前肌肌力训练（stressing flexor-pronator strengthening）的治疗效果良好。如果症状持续存在并且患者切望恢复从事高水平的竞技运动或在严重创伤后出现明显的肘关节不稳定，则可对患者实施韧带修复术或重建术。手术后，患者需要继续进行屈肌-旋前肌和整体肌肉的肌力训练。